Maladie de Parkinson – En savoir plus

LA MALADIE DE PARKINSON

1.QUELQUES CHIFFRES

En France, 175 000 cas sont identifiés et 10 000 nouveaux cas sont détectés chaque année. 1 à 2 % des Français de plus de 65 ans sont victimes de la maladie de Parkinson et 3,4 % des plus de 75 ans sont atteints. La maladie est responsable d’environ 3 500 décès chaque année en France, mais il faut noter que le taux de mortalité des parkinsoniens est presque similaire à celui de la population générale.

2.FACTEURS DE RISQUES ET PRÉVENTION

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurologique la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer. On estime qu’environ 4 millions de personnes sont atteintes de la maladie de Parkinson dans le monde et que la maladie est diagnostiquée chez plus de 300 000 individus chaque année.

Les facteurs

– l’incidence est plus élevée chez les Blancs que chez les Noirs et les Hispaniques ; elle est faible chez les Asiatiques,
– les hommes sont plus souvent atteints que les femmes,
– dans 5% à 10% des cas, on retrouve un terrain familial,
– il semblerait qu’il existe un profil psychologique particulier du malade parkinsonien : introverti, ordonné, n’aimant pas la prise de risques (mais bien entendu, certains malades échappent à cette description).

La prévention

La maladie de Parkinson étant idiopathique (sans cause connue), il est difficile de la prévenir. Quelques études affirment que l’utilisation d’anti-oxydant, comme la vitamine E et C peuvent aider à prévenir le stress oxydatif et la dégénérescence des neurones. D’autres études parlent d’un effet protecteur du café à dose modérée.

3.LES CAUSES

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurologique la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer. Si les causes de la maladie sont encore inconnues (hypothèse héréditaire, hypothèse de contamination par des neurotoxiques,…), le mécanisme en revanche est parfaitement clair.

Quelles causes pour Parkinson ?

La maladie de Parkinson est due à la destruction progressive des neurones situés dans une région spécifique du cerveau, la substance noire. Cette atteinte du locus niger (noyau de substance grise du cerveau: nigrostrié) entraîne une insuffisance de sécrétion de dopamine (neuromédiateur) intervenant dans la régulation des mouvements.
On rappelera que le cerveau contient environ 100 milliards de neurones.

L’activité neuronale

Les neurones communiquent entre eux par l’intermédiaire de la fente synaptique, minuscule espace franchi sous certaines conditions. Lorsqu’un influx éléctrique atteint la terminaison d’un axone du neurone émetteur, des neuromédiateurs sont libérés et se lient à des récepteurs post-synaptiques présents sur les dendrites du neurone récepteur.
L’effet peut être excitateur ou inhibiteur. Les neuromédiateurs ou neurotransmetteurs sont des substances chimiques : il en existe une cinquantaine parmi lesquels l’acétylcholine, la noradrénaline, le gaba, le glutamate, la dopamine,… C’est cette dernière qui alimente le réseau des neurones d’une région située juste sous le cerveau, la substance noire (de fait, ces neurones sont dits « dopaminergiques »).

La substance noire ou « locus niger »

La substance noire ou « locus niger » est un noyau du système nerveux, de la taile d’une lentille, situé au niveau du mésencéphale, le cerveau « moyen », dans une région du tronc cérébral. Elle doit son nom à la coloration foncée de ses cellules, chargées d’une susbstance, la neuromélanine, pigment proche de celui permettant à la peau de bronzer. Elle ne contient que 400 000 neurones, soit moins de 5 cent-millièmes des quelque 100 milliards de neurones du cerveau.

Par l’intermédiaire des neurones, la substance noire communique avec un gros noyau du cerveau, le striatum, ainsi dénommé en raison de son aspect strié. Cette connection est appelée la voie nigro-striatale. Elle s’établit par les prolongements des neurones situés dans la substance noire, qui grâce aux milliers de synapses dont chacun d’eux est pourvu, délivrent leurs informations au striatum, et y déposent leur neurotransmetteur, la dopamine.

Dans le cas de la maladie de Parkinson, les neurones de la substance noire sont progressivement détruits et le contenu en dopamine du striatum s’effondre. Pour comprendre les répercussions de la déplétion de dopamine au niveau du striatum, il faut savoir que le contrôle de la motricité repose sur un équilibre entre trois neurotransmetteurs : la dopamine, l’acétylcholine et le glutamate. La raréfaction de la dopamine est responsable de la privation du mouvement (akinésie). Elle créée en outre un excédent relatif en glutamate et en acétylcholine, à l’origine du tremblement et de la rigidité musculaire.

4.LES SYMPTOMES

La maladie de parkinson commence vers 55 ans environ, parfois immédiatement après un stress (intervention chirurgicale, choc affectif), plus souvent sans raison et d’une manière très progressive et insidieuse.

La Triade Parkinsonnienne

Lorsque la maladie est installée, elle se traduit par un syndrome extrapyramidal, le syndrome parkinsonien, qui associe 3 types de signes :

1. L’akinésie

On distingue parfois l’akinésie ou allongement du délai entre le moment où le geste est initié par la volonté et son exécution) et la bradykinésie qui traduit le ralentissement de l’exécution du geste.

Elle se manifeste de la façon suivante :

  • le visage est inexpressif (amimie),
  • le démarrage de la marche est hésitant, la personne piétine (le « bégaiement » de la marche »). Elle s’effectue à pas petits glissés, le ballant d’un ou des deux bras est diminué (le ou les bras restent collés au corps), le buste est penché vers l’avant, jambes et coudes semi-fléchis. Le maintien de l’équilibre contraint à de soudaines accélérations (phénomène de « festination »). La rencontre d’un obstacle provoque un arrêt dans une position où le malade est comme statufié (phénomène de « freezing »).
  • les mouvements sont lents et fatigants. Ceux nécessitant une certaine dextérité sont source de maladresses s’ils se prolongent (lacer ses chaussures, se raser, écrire…). Au fil des lignes, l’écriture devient plus petite (phénomène de « micrographie »),
  • la voix perd en volume, le ton devient monotone, l’articulation est moins aisée, la parole devient chevrotante.
Que sont les kinésies paradoxales ?

L’akinésie est plus ou moins marquée selon le moment de la journée.
En général, pendant la nuit et au réveil, les mouvements sont facilités. L’akinésie peut être même totalement abolie à la faveur d’un stress, d’un obstacle (marche à franchir, enjambement,…) ou d’un mouvement complexe (conduire une voiture) : c’est le phénomène de la kinésie paradoxale.

2. La rigidité

Cette rigidité ou hypertonie est causée par une augmentation du tonus des muscles. Leur résistance lors des mouvements passifs contribue à la raréfaction et au ralentissement des mouvements. Elle s’accompagne de douleurs musculaires ou tendineuses et d’ une sensation de raideur. Elle ne doit pas être confondue avec l’akinésie, qui est une difficulté à contrôler les mouvements. Cette rigidité est responsable de la posture caractéristique de certains parkinsoniens, penchés en avant, dos voûté, regard braqué sur les pieds. La flexion permanente est douloureuse et peut occasionner l’ankylose de certaines articulations (notamment du cou, incapable de reposer sur un plan horizontal).

Qu’est-ce que le phénomène de la roue dentée ?

Lorsque l’examinateur contraint une articulation à se déplier, il constate que la rigidité cède par à-coups, donnant l’impression d’un crantage.

3. Les tremblements

Bien qu’associés à l’image du malade parkinsonien, le tremblement n’est pas systématique puisqu’environ 1 malade sur 5 n’en sera jamais affecté (Dr Pollak).

  • Il apparaît ou s’aggrave au repos et en situation émotionnelle, de stress intense, de concentration ou de fatigue, diminue ou disparaît lors des mouvements volontaires, permettant ainsi les gestes précis. Paradoxalement, une relaxation profonde ou le sommeil, favorisent la disparition du tremblement.
  • Il est généralement unilatéral, mais peut se bilatériser après quelques années, tout en gardant une prédominance pour le côté initialement atteint,
  • Il touche plus fréquemment les membres supérieurs, la tête restant épargnée à l’exception possible de la langue, des lèvres, de la mâchoire et du menton.
  • L’oscillation est lente et régulière.
Qu’est-ce que le tremblement essentiel ?

Le fait de ne pas trembler ne permet pas d’exclure la maladie de Parkinson, et inversement, trembler ne signe pas nécessairement cette maladie. En effet, la plupart des tremblements sont dits essentiels et liés à la contraction musculaire qui accompagnent un geste ou une attitude intentionnels. Ce type de tremblement survient habituellement chez la personne âgée, dont on dit alors qu’elle « sucre les fraises ».
Il est fréquent au niveau des membres supérieurs, bilatéral, atteint parfois la voix et la tête (hochement ou négation).

On notera que certains malades parkinsoniens sont atteints d’un tremblement mixte, typiquement parkinsonien et essentiel. Maintenant, si vous êtes jeune et gêné par un tremblement, avant d’envisager le sécénario Parkinson, songez que cela peut être l’effet d’un stress ou de la prise de certains médicaments (antidépresseurs, hormones thyroïdiennes, traitement cardiaque,…).


Les autres symptômes

– Les troubles digestifs :

  • l’hypersalivation est très fréquente : en fait, la salive n’est pas produite en excès, mais du fait d’un trouble de la déglutition, elle stagne dans la bouche et le malade bave,
  • la constipation,
  • l’amaigrissement qui survient à un stade précoce et est endigué par l’instauration du traitement dopaminergique.

– Les troubles génito-urinaires :

  • l’envie impérieuse d’uriner,
  • l’incontinence,
  • les troubles sexuels : diminution de la libido, trouble de l’érection, positions sexuelles moins aisées.

– Les troubles cutanés :

  • les bouffées de chaleur,
  • la sudation excessive.

– Les troubles des sens :

  • le dérèglement de l’odorat,
  • les troubles sensitifs (sensations de chaleur, fourmillements,…),
  • les troubles visuels (perte de la vision des contrastes, vison floue ou double,…).

– Les troubles psychiques :

  • la dépression, présente dans près d’un cas sur deux,
  • l’anxiété et son cortège de manifestations (palpitations, troubles du sommeil, labilité émotionnelle,…),
  • les troubles cognitifs : diminution de l’attention, difficulté de concentration, lenteur du raisonnement.
5.DIAGNOSTIQUER LA MALADIE
Il convient de faire la distinction entre le syndrome parkinsonien et la maladie de Parkinson. Le syndrome parkinsonien est un ensemble de symptômes plus ou moins partagés par toutes les maladies que l’on peut classer sous cette dénomination, dont la maladie de Parkinson qui est la forme la plus répandue (environ 80% des cas de syndrome parkinsonien).

Diagnostic du syndrome parkinsonien

Les tremblements et les raideurs caractéristiques de la maladie de parkinson sont dus essentiellement à l’altération dans le cerveau des neurones qui véhiculent la dopamine. Aujourd’hui, l’équipe de Chantal François et d’Etienne Hirsch (Centre de recherche de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière, CNRS/Inserm/UPMC) suggère que les troubles de la marche, observés chez les patients à un stade avancé de la maladie, seraient liés à la dégénérescence d’un autre type de neurones, les neurones cholinergiques. Selon les auteurs, ils pourraient constituer une nouvelle cible potentielle pour le traitement pharmacologique des patients devenus résistants au traitement initial par la dopamine.

Les autres maladies ou causes du syndrome parkinsonien sont :

  • le syndrome parkinsonien dû à la prise de neuroleptiques chez des patients psychotiques : ces médicaments agissent en effet en bloquant les récepteurs dopaminergiques. Le tremblement caractéristique de la Maladie de Parkinson
    est en revanche moins fréquent,
  • certaines maladies dégénératives du cerveau : l’atrophie systématisée multiple,
    la maladie de Steele Richardson Olzewski ou SPP, la démence avec corps de Levy diffus,…
  • les accidents vasculaires cérébraux,
  • les traumatismes du cerveau,
  • les tumeurs,
  • l’exposition à des polluants chimiques ou l’ingestion de produits toxiques.
Les examens

Ces maladies engendrent des troubles du mouvement et d’autres symptômes proches de ceux de la maladie de Parkinson, mais leur physiologie est bien différente. A l’heure actuelle, seul le savoir et l’expérience du médecin permettent de poser le diagnostic car il n’existe pas d’examen révélateur, de type analyse biologique ou imagerie médicale (l’IRM n’est pas suffisamment précise pour détecter la lésion parkinsonienne, mais en revanche elle permet d’éliminer d’autres maladies en cas de suspicion d’un syndrome parkinsonien).

Il faut savoir que ce diagnostic est très souvent tardif : 70% des neurones de la région lésée sont déjà détruits lorsque le diagnostic est établi. La difficulté du diagnostic réside dans le fait que tous les symptômes que nous avons évoqués ne sont pas systématiquement présents, qu’ils peuvent l’être à des degrés divers, et qu’ils n’apparaissent pas tous en même temps, mais évoluent au fil des années. Néanmoins, l’examen médical bien conduit, peut révéler la maladie, surtout si les signes de la « triade parkinsonienne » sont présents. Dans le cas contraire, ce n’est souvent qu’au terme de plusieurs années que la réponse pharmacologique positive (amélioration supérieure à 50% par la traitement dopaminergique à doses satisfaisantes) permet d’entériner le diagnostic de la maladie.

Qu’est-ce que le test d’applaudissement ?

Il s’agit d’un test très simple utilisé par une équipe de l’Hôpital de la Salpêtrière (Paris). On demande au patient de taper 3 fois consécutivement dans ses mains.

70% des malades atteints d’un syndrome parkinsonien applaudissent plus de 3 fois, manifestant ainsi leur incapacité à inhiber une action programmée. Ce test est utile dans le sens où la probabilité qu’une personne détectée présente un syndrome parkinsonien est très élevée, mais il est imparfait puisque environ 30% des vrais malades ne sont pas repérés (notion statistique de « faux négatif »).

6.LES EVOLUTIONS
Le syndrome parkinsonien est un ensemble de symptômes plus ou moins partagés par toutes les maladies. On distingue essentiellement quatre phases dans l’apparition du syndrome.

On distingue classiquement quatre phases
  • l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic de la maladie :
    à ce stade la maladie est à l’œuvre depuis 5 à 10 ans et de 50% à 70%
    des neurones dopaminergiques ont disparu,
  • la « lune de miel » qui dure de 3 à 5 ans : le traitement dopaminergique
    limite la gêne et la vie est presque normale,
  • les complications motrices induites par la dopathérapie, distinctes des symptômes parkinsoniens : déséquilibre, hypotension artérielle orthostatique,…
  • la phase d’envahissement, correspond à une perte d’efficacité de la L-dopa
    et les handicaps se multiplient.

Cette évolution est très variable d’un individu à l’autre. Elle est influencée par la réponse à la dopathérapie, l’âge d’apparition de la maladie, la caractéristique dominante (tremblements /akinésie-rigidité), la localisation des troubles aux membres inférieurs.

L’évolution de la maladie de Parkinson se fait très lentement. Néanmoins, elle est inexorable vers l’aggravation et se caractérise par une durée de survie allant de 10 à 15 ans. Cette survie est plus longue chez le patient jeune que chez le patient âgé.

LES TRAITEMENTS

1.LA L-DOPA

La L-Dopa (Modopar, Sinemet, Stalavo,…) est particulièrement efficace dans l’amélioration des troubles moteurs et elle ne présente qu’exceptionnellement des contre-indications.

La dopathérapie

Pour comprendre les enjeux, il faut avoir à l’esprit la chaîne simplifiée de fabrication de la dopamine :

reseau-dopamine

A l’origine de la dopamine, il y a un acide aminé, la tyrosine, largement présent dans l’alimentation quotidienne. Inutile d’en ingurgiter de grosses quantités, car sa transformation est régulée de façon assez constante par une enzyme, la tyrosine hydroxylase. Une autre enzyme, la dopa-décarboxylase transforme la dopa en dopamine. Le problème est qu’elle agit en différentes parties du corps (estomac, intestins, foie, reins, …) et que la dopamine ainsi produite ne peut pénétrer le cerveau, incapble qu’elle est de franchir le système de membranes qui constitue la barrière hémato-encéphalique. Du point de vue du malade parkinsonien, c’est un gâchis puisque seulement 1% de la dopa est transformée en dopamine par la voie nigro-striatale.

La Lévo-DihydrOxy-PhénylAlanine ou L-dopa (ou encore lévodopa ou dopa) est le traitement de référence de la Maladie de Parkinson. Elle est asociée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase (IDC type bensérazide ou carbidopa) qui empêche la transformation périphérique, c’est-à-dire à l’extérieur du cerveau, de la dopa en dopamine. L’IDC permet d’économiser environ 80% de la dopa disponible, et comme il est arrêté par la barrière hémato-encéphalique, il ne nuit pas à la production de dopamine dans la voie nigro-striatale.

La L-Dopa (Modopar, Sinemet, Stalavo,…) est particulièrement efficace dans l’amélioration des troubles moteurs et elle ne présente qu’exceptionnellement des contre-indications. En revanche, elle induit deux types majeurs de difficultés, signant la fin de la phase dite de la « lune de miel » : les fluctuations motrices et non motrices, et les dyskinésies.

On estime qu’un patient sur deux est victime de ces complications au bout de quelques années de traitement.

– Les fluctuations motrices qui correspondent à l’alternance des périodes d’amélioration et de résurgence des symptômes moteurs. Elles sont relativement prévisibles et fréquentes. L’explication est double :

  • la durée de vie de la L-dopa est limitée (de l’ordre de 4 à 6 heures),
  • au fil des ans, le stockage et la libération continue de dopamine fonctionnent moins bien du fait de la disparition des neurones dopaminergiques.

Dans 15% des cas, on assiste en outre à l’installation de phases dites on/off,
avec passage imprévisible et brutal d’un état de rémission à celui d’invalidité, et réciproquement.

Les fluctuations non motrices : troubles digestifs (nausée), irritabilité, humeur variable, somnolence diurne et perturbation du sommeil, transpiration, hypotension artérielle.

Les complications motrices : il s’agit de mouvements anormaux involontaires, tels que la chorée (mouvements brusques et irréguliers de tout ou partie du corps) et la dystonie qui se manifeste par des contractions prolongées des muscles d’une ou de plusieurs parties du corps, entraînant souvent une torsion ou une distorsion. 1/3 des patients sont atteints de dyskinésies après trois ans de traitement dopaminergique.

2.LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES
Les agonistes de la dopamine vont agir directement sur les récepteurs de la dopamine. En imitant l’action de la cette dernière, ces médicaments font en quelque sorte « croire » aux cellules cérébrales qu’elles sont en présence d’une plus grande quantité de dopamine.

Définition d’agonistes dopaminergiques ou agonistes de la dopamine

Ils sont administrés dans la phase précoce de la maladie et ensuite en association avec la L-dopa. Ce sont des médicaments destinés à traiter la maladie de Parkinson. Ils sont administrés sous la forme d’un patch cutané adhésif dont l’application doit être renouvelée toutes les 24 heures.

Leur durée d’action est plus longue que celle de la L-dopa.
Il en existe une grande variété qui diffèrent par le type de récepteurs dopaminergiques qu’ils sensibilisent et leur mode d’administration (voie orale ou injections sous-cutanées).
Ils sont souvent utilisés en première intention, surtout chez le patient jeune, puis associés à la dopathérapie.
Prescrits seuls, ils occasionnent moins de dyskinésies que la L-dopa mais leurs effets indésirables sont nombreux : nausée, hypotension artérielle, somnolence, hallucinations visuelles, troubles du comportement. Parmi les agonistes, l’Apokinon ® délivré par stylo injecteur, est spécialement intéressant pour les malades souffrant de phases on/off.

Moyen d’action

les agonistes dopaminergiques stimulent les récepteurs dopaminergiques. On peut distinguer les agonistes à effet périphérique dominant qui pénètrent mal dans le cerveau, et les agonistes à effet central dominant qui pénètrent bien dans le cerveau.

Limiter la dégradation de la dopamine

La destruction ou catabolisme de la dopamine se produit essentiellement sous l ‘effet de deux enzymes : la catéchol-o-méthyltransférase (COMT) et la moamine oxydase (MAO). Le principe de cette famille de médicaments est de bloquer l’action de ces enzymes, ce sont donc des inhibiteurs.

LES ICOMT (inhibiteurs de la catéchol-o-méthyltransférase)
Ils ne sont jamais utilisés seuls car ils sonts dépourvus d’effet antiparkinsonien.
Ils prolongent les effets de la L-dopa mais peuvent majorer également certains effets indésirables tels que les dyskinésies et en créent deux autres spécifiques : la coloration des urines et les diarrhées.

LES IMAO B (inhibiteurs de la monoamine oxydase B) :
ils peuvent être prescrits seuls ou associés à une dopathérapie, dont ils augmentent à la fois les effets positifs et ceux indésirables.

Lutter contre les effets du déficit en dopamine

Le déficit en dopamine perturbe le fonctionnement du système nerveux végétatif, composé des système sympathique et parasympathique qui régulent l’activité des organes vitaux. Les médicaments de cette famille, ont sauf cas spécifiques, un moindre intérêt.
C’est le cas des anticholinergiques qui inhibent l’activité d’un autre neurotransmetteur agissant sur le fonctionnement du système parasympathique, l’acétylcholine, et du Mantadix ® qui agit sur le neurotransmetteur glutamate avec un effet bénéfique sur les dyskinésies.

En plus de ces molécules destinées à combattre les troubles moteurs, le médecin dispose naturellement de médicaments agissant sur les troubles annexes et les effets indésirables du traitement parkinsonien.

3.LA CHIRURGIE
La neurostimulation ou stimulation cérébrale profonde (SCP) a révolutionné le traitement de la maladie de Parkinson.

La stimulation cérébrale profonde

Il convient d’emblée de signaler que cette technique ne s’adresse qu’à 5% des patients. En France, environ 300 opérations de ce type sont pratiquées chaque année.

Qui est concerné ?

Ce sont les patients qui :

  • souffrent de la maladie de Parkinson « pure » : les malades présentant un syndrome parkinsonien ne sont pas opérables,
  • présentent des signes axiaux peu développés (troubles de l’équilibre, de l’articulation de la parole,…)
  • dont la maladie est installée depuis au moins 5 ans (ceci afin d’éviter les erreurs de diagnostic),
  • sont très améliorés par la L-dopa mais qui conservent des complications motrices (fluctuations sévères et dyskinésies),
  • sont plutôt jeunes. On estime qu’au-delà de 70 ans, les résultats sont moins probants et les risques majorés,
  • dont l’état de santé est par ailleurs satisfaisant,
  • sont désireux d’entreprendre cette démarche,

Quels sont les résultats attendus ?

Les troubles moteurs (marche, rigidité, tremblements) sont grandement améliorés :
de l’ordre de 60% à 70% de réduction de l’invalidité motrice. En fait, l’amélioration est assez similaire à celle de la L-dopa, avec un meilleur contrôle des dyskinésies dû à la réduction de la posologie de L-dopa, et avec un effet permanent.
On estime qu’à la suite de l’intervention, environ un quart des malades ne nécessitent plus de traitement médicamenteux.

Quels sont les risques ?
  • risque opératoire, dont celui de la formation d’un hématome intracrânien,
  • troubles de l’humeur, changements du comportement , apathie,
  • risque d’infection.

Quel est le principe ?

Le noyau subthalamique se situe dans le cerveau profond, sous le thalamus et en-dessus du locus niger. Sa taille est celle d’un haricot (10 x 6 x 3 mm).
Des études ont montré que la stimulation électrique de cette région améliorait les symptômes parkinsoniens chez le singe. Au début des années 90, l’équipe du Pr. Benabid (CHU Grenoble) a démontré qu’une électrode implantée en un site précis du noyau subthalamique humain, modifiait les tremblements, et qu’en particulier une haute fréquence, les supprimait.

Comment se déroule l’opération ?

L’opération se déroule sous anesthésie locale car il est nécessaire que le patient puisse interagir avec le chirurgien qui lui demande de réaliser certains gestes afin d’optimiser l’acte opératoire. Deux minuscules électrodes sont introduites dans deux orifices de chaque côté de la boîte crânienne, puis amenées à destination grâce à un guidage par imagerie médicale. La disparition du tremblement ou de la rigidité est vériifiée pendant l’opération. Dans un deuxième temps, un boîtier de stimulation est implanté sous la clavicule, à l’instar d’un pacemaker. Il est réglable depuis l’extérieur grâce à un programmateur. Le stimulateur est activé au bout d’une semaine, puis subit différents réglages (intensité, réglage fin des quatre plots de chaque électrode) jusqu’à disparition complète des tremblements. C’est le patient lui-même qui ultérieurement l’active en fonction de ses besoins.

Une vingtaine d’hôpitaux en France réalisent ce type d’intervention qui dure environ six heures. Le remplacement de la pile nécessite une nouvelle intervention tous les 5 ans.

4.LA RECHERCHE
La greffe de cellules dopaminergiques extraites d’embryons humains ayant été abandonnée, la recherche se concentre sur les cellules souches. Le postulat est que des cellules souches indifférenciées peuvent être cultivées in vitro de façon à se transformer en neurones sécréteurs de dopamine, puis implantés dans le cerveau où ils achèveront leur différenciation.

La thérapie cellulaire

Cette piste est particulièrement prometteuse, mais il reste de nombreux aspects à élucider :

  • Quel est le type de cellules souches le mieux adaptées au traitement de la maladie de Parkinson ?
  • Quel protocole d’injection des cellules dans le cerveau ?
  • Quelle est la durée de survie des cellules et comment éviter qu’elles subissent le même sort de dégénérescence que les cellules dopaminergiques ?
  • Comment prévenir la prolifération anarchique des cellules injectées et le risque de formation d’une tumeur ?

Pour en savoir plus, nous vous conseillons la lecture de l’article complet « Cellules souches et maladie de parkinson – état de la recherche » publié par la Société Parkinson Canada, www.parkinson.ca

Les cellules souches

Ce sont des cellules qui combinent deux propriétés : elles sont capables de se multiplier à l’identique, en reproduisant d’autres cellules souches indifférenciées, ou de donner naissance à des cellules différenciées, spécialisées (nerveuses, musculaires, hématopoïétiques).

Il existe plusieurs types de cellules souches :

  • les cellules embryonnaires présentes aux premiers stades du développement de l’organisme. Elles sont dites pluripotentes, car elles peuvent engendrer les différents types de cellule.
  • les cellules souches tissulaires ou « somatiques » ou « adultes » sont présentes dans différents tissus et organes de l’adulte (peau, cerveau, foie, muscles, rétine,..). Elles peuvent s’auto-reproduire mais ne donnent naissance qu’un à un éventail limité de cellules spécialisées.
  • les cellules pluripotenes induites : issues de la recherche, ce sont des cellules qui ont été programmées pour que, à l’instar des cellules embryonnaires, elles puissent s’auto-reproduire et se tranformer en cellules somatiques différenciées. Elles ont un intérêt médical majeur, car prélevées sur le patient lui-même, elles limitent le risque de réaction auto-immune et ne posent pas le problème éthique du prélèvement fœtal.
La thérapie génique

Bien que la maladie de Parkinson ne soit que très rarement d’origine héréditaire ou génétique, c’est bien la génétique qui aujourd’hui offre l’un des espoirs les plus sérieux de guérison de la maladie.

Une équipe de neurochirurgiens de l’hôpital Henri-Mondor (Créteil) et de chercheurs CEA/Inserm a identifié trois gènes participant au processus enzymatique de production de la dopamine. L’objectif et la difficulté étaient d’apporter cette trithérapie génique directement in situ, c’est-à-dire dans le striatum. Pour ce faire, les chercheurs ont utilisé un transporteur sous la forme d’un lentivirus équin, un virus de la famille du HIV, rendu inoffensif.

18 macaques rendus parkinsoniens après injection d’une toxine ont permis de tester ce «laboratoire à dopamine ». Après un délai de quatre à six semaines, les animaux traités ont bénéficié d’une amélioration de 80 % de leur motricité, résultat qui s’est maintenu pendant 12 mois, et même 44 mois pour le primate gardé en vie le plus longtemps. De plus, les complications habituelles (mouvements anormaux, effets secondaires) de la dopathérapie n’ont pas été observées.

Les essais cliniques entrepris sur l’homme se révèlent encourageants. Après plus d’une année de recul, les quelques patients traités ont enregistré une amélioration plus ou moins franche de leur motricité et de leur qualité de vie, sans problème de tolérance. L’injection du cocktail génique dans la striatum s’effectue sous anesthésie générale. Selon les neurochirurgiens à l’origine de cette avancée, cette intervention serait moins délicate que la pose des électrodes de stimulation dans les noyaux sous-thalamiques.
Ces essais se poursuivent en France et à l’étranger, notamment aux Etats-Unis (étude spécifique sur l’un des trois gènes intervenant dans la production de dopamine, étude des gènes de la neuroprotection).

La neuroprotection

L’objectif qui sous-tend ce domaine d’investigation est de ralentir le processus dégénératif des neurones dopaminergiques. Un tel résultat est déjà constaté avec un IMAO B, la rasagline, qui exercerait un effet favorable, quoique modeste sur l’évolution de la maladie. Une autre stratégie est centrée sur le rôle anti-dégénératif de certaines protéines agissant comme facteurs neurotrophiques. La recherche est à l’œuvre pour introduire dans le cerveau grâce à la thérapie génique, le gène impliqué dans le développement de ces facteurs neurotrophiques.

Le diagnostic précoce

L’intérêt d’un diagnostic précoce est de mettre en place une stratégie thérapeutique avant la destruction massive des neurones dopaminergiques.

Cette avancée devrait être atteinte grâce à :

  • l’utilisation plus large, au moins chez des sujets à risque, de l’imagerie médicale de type DATscan,
  • la découverte de marqueurs biologiques,
  • la meilleure reconnaissance des prodromes de la maladie, c’est-à-dire des symptômes avant-coureurs (dont on pense aujourd’hui qu’ils pourraient être la perte partielle de l’odorat, les troubles du sommeil et la ralentissement du transit intestinal).

LES CONSEILS

1.MIEUX VIVRE LA MALADIE
Aménager son environnement quotidien, au besoin avec l’aide d’un ergothérapeute, pour faciliter les mouvements, limiter les risques de chute et amoindrir leurs conséquences sont quelques uns des conseils que l’on peut appliquer dans le cadre de la maladie de parkinson.

Quelques conseils à appliquer pour mieux vivre la maladie
  • assumer sa maladie et oser l’affronter en s’informant sur son évolution et sur les avancées en matière de traitement et de rééducation. Les associations de malades Parkinson sont à cet égard des alliées de choix pour relativiser et dédramatiser sa situation,
  • éviter le repli sur soi en maintenant des relations naturelles avec les autres, c’est-à-dire en évacuant la gêne autant que possible. Ne pas hésiter à les solliciter en cas de besoin, sans toutefois exiger une disponibilité de tous les instants à l’origine
    de l ‘« usure » psychique et physique de bien trop d’aidants,
  • respecter la prescription médicamenteuse : l’observance du traitement (les médecins parlent de « compliance ») est fondamentale dans l’amélioration des symptômes. Au besoin, tenir un carnet de surveillance où seront notés les horaires de prise médicamenteuse et leurs effets,
  • prendre conseil auprès du médecin : lui seul peut décider des adaptations nécessaires du traitement, prescrire une rééducation spécifique et coordonner l’équipe soignante,
  • pratiquer une activité physique régulière si l’absence de handicap lourd le permet : gymnastique d’entretien, techniques de relaxation et marche sont particulièrement bénéfiques car elles limitent les gênes motrices. Aisées à pratiquer et sans risque de traumatisme, elles « mettent du baume » au moral,
  • faire le bilan à chaque étape de la maladie des possibilités offertes par la rééducation : kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie, crénothérapie,
  • faire régulièrement le point sur l’aide sociale et financière dont les malades Parkinson bénéficient : aides à domicile, AAH (Allocation aux Adultes Handicapés), APP (Allocation Personnalisée d’Autonomie), aides à l’aménagement du logement, aides au déplacement (carte de stationnement, réduction SNCF,…), carte de priorité pour personne handicapée, avantages fiscaux,…