Prise en charge par l’assurance maladie

La demande de prise en charge

Tout médecin est habilité à prescrire une cure thermale. C’est lui qui doit en faire la demande en remplissant un formulaire spécial que vous adresserez à votre caisse d’assurance maladie avec la déclaration de ressources qui y est jointe. Ceci est important si vous prétendez à une participation de la caisse aux frais de séjour et de transport.

Dès lors que vos droits sont ouverts et que les formulaires ont été correctement renseignés, vous pouvez considérer votre demande « acceptée », même si vous n’avez pas encore reçu la prise en charge proprement dite, car il n’existe pas de procédure d’entente préalable pour les cures thermales.

Attention : De plus en plus souvent certaines caisses d’assurance maladie font pression auprès de leurs assurés afin qu’ils choisissent la station thermale la plus proche de leur domicile, pour une orientation thérapeutique donnée, dans le but de limiter les remboursements des frais de déplacement ! Sachez que votre caisse n’a pas le droit de vous imposer une station thermale plutôt qu’une autre. Ce choix revient au médecin et à lui seul. Toutefois la caisse peut effectivement limiter le remboursement des frais de déplacement au montant qui serait dû si vous choisissiez la station la plus proche de votre domicile.

Qu’est-ce qui est pris en charge, qu’est-ce qui ne l’est pas ?

Dans les cas ordinaires les honoraires du médecin thermal sont remboursés à 70% et à 100% en cas de maladie professionnelle, d’accident du travail ou d’affection longue durée (ALD).

Suite à la réforme tarifaire du 1er mars 2014, le forfait thermal facturé par l’établissement de cure se compose maintenant d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) et d’un prix limite de facturation (PLF). La prise en charge de l’assurance maladie s’applique au seul TFR, à 65% dans les cas ordinaires (ticket modérateur = 35% du TFR), et à 100% en cas de maladie professionnelle, d’accident du travail et d’affection longue durée (ALD). La différence entre le PLF et le TFR est appelé « complément tarifaire ».

Le « reste à charge » du curiste (ou éventuellement de la complémentaire santé si celle-ci le prend en charge en totalité) se compose donc du ticket modérateur et du complément tarifaire.

Les frais de séjour (forfait de 150,01 € en 2016) ainsi que les frais de déplacements (base tarif SNCF 2ème classe aller/retour) peuvent être pris en charge à 65% dans les cas ordinaires, mais soumis à un plafond de ressources (14 664,38 € en 2015 pour l’assuré seul, majoré de 50% par personne à charge). Ils peuvent être pris en charge à 100% en cas de maladie professionnelle ou d’accident du travail (non soumis au plafond de ressources) ainsi que pour les ALD (affections longue durée) dans certains cas (à voir avec votre caisse de sécurité sociale).

Les programmes d’accompagnement thérapeutiques, les séances de soins non-reconnus dans les forfaits thermaux, les activités complémentaires telles que la sophrologie, l’ostéophonie, etc, ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. Mais de nombreuses complémentaires santé participent désormais à ces dépenses, et il convient de vous renseigner auprès de la vôtre pour savoir si c’est le cas.

Tarifs des cures conventionnées

Le choix du forfait thermal relève de la responsabilité du médecin de cure, dans le respect de l’orientation thérapeutique prise en charge.

En ce qui concerne les forfaits thermaux, la réforme tarifaire du 01/03/2014 a fixé un « tarif forfaitaire de responsabilité »(TFR) ainsi qu’un « prix limite de facturation »(PLF) que les Thermes d’Ussat appliquent conformément à la règlementation et comme la quasi-totalité des établissements thermaux de France. La prise en charge de l’assurance maladie s’applique au TFR, à 65% pour les cas ordinaires, et à 100% en cas de maladie professionnelle, d’accident du travail ou d’affection longue durée (ALD). La différence entre le PLF pratiqué par notre établissement et la prise en charge accordée par l’assurance maladie constitue le « reste à charge » du curiste et/ou de sa complémentaire santé.

A retenir : Le « reste à charge » est composé éventuellement du ticket modérateur (si prise en charge à 65%) ajouté au complément tarifaire résultant de la différence entre le PLF et le TFR. Son taux de remboursement par les complémentaires santé varie selon la nature du contrat souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Orientation NEUROLOGIE (codification NEU)

  • Forfait NEU 1 (4 soins par jour + cure de boisson) : TFR 536,04 € ; PLF 555,92 €
  • Forfait NEU 2** (3 soins par jour + cure de boisson) : TFR 428,76 € ; PLF 444,67 €
  • Traitement annexe d’un second handicap PSY (2 soins supplémentaires par jour) : TFR 224,97 € ; PLF 233,32 €
  • Traitement annexe d’un second handicap GYN (2 soins supplémentaires par jour) : TFR 225,94 € ; PLF 234,32 €

Orientation AFFECTIONS PSYCHOSOMATIQUES (codification PSY)

  • Forfait PSY 1 (3 soins par jour + cure de boisson) : TFR 449,95 € ; PLF 466,64 €
  • Forfait PSY 2** (2 soins par jour + cure de boisson) : TFR 368,85 € ; PLF 382,54 €
  • Forfait PSY 4** (3 soins par jours + cure de boisson) : TFR 449,95 € ; PLF 466,64 €
  • Traitement annexe d’un second handicap NEU (2 soins supplémentaires par jour) : TFR 268,01 € ; PLF 277,96 €
  • Traitement annexe d’un second handicap GYN (2 soins supplémentaires par jour) : TFR 225,94 € ; PLF 234,32 €

Orientation GYNÉCOLOGIE (codification GYN)

  • Forfait GYN (4 soins par jour + cure de boisson) : TFR 451,91 € ; PLF 468,68 €
  • Traitement annexe d’un second handicap NEU (2 soins supplémentaires par jour) : TFR 268,01 € ; PLF 277,96 €
  • Traitement annexe d’un second handicap PSY (2 soins supplémentaires par jour) : TFR 224,97 € ; PLF 233,32 €

Attention : aucun soin de kinésithérapie (massage) ne peut être délivré dans le cadre d’une cure GYN.

(*) : Les tarifs indiqués dans le présent document sont ceux connus au moment de son impression. Les Thermes d’Ussat ne sauraient être tenus pour responsables d’une évolution ultérieure de la convention thermale ou des conditions de prise en charge.

(**) : Les forfaits NEU2, PSY2 et PSY4 sont obligatoirement complétés par un forfait « kinésithérapie » de 18 massages sous l’eau (TFR 211,60 € ; PLF 219,45 €)